各系：
为进一步加强心理健康教育工作，增进对我院学生心理健康状况的了解，增强心理健康教育工作的针对性，做到早发现、早教育、早干预、早治疗，推进我院心理健康教育工作深入开展，现决议定期进行学生心理健康状况的排查。
一、排查时间:每月一次
二、排查范围：全院大学生
三、排查要求：
1、各系要高度重视，每月定期进行学生心理健康状况，并及时将情况报送心理健康教育中心。
2、表格填写说明：《严重心理问题学生个人情况登记表》（见附件一）用于登记新排查出的严重心理问题学生；《湖南体育职业学院心理状况汇报表》用于系部每月排查的学生心理状况总体汇报。
5、报送要求：排查出的《严重心理问题学生个人情况登记表》即时报送；《湖南体育职业学院心理状况汇报表》于每月30日前报送；上报纸质档同时将电子档发送至邮箱：719687072@qq.com;1657738183@qq.com。
学生工作处心理健康教育中心
2011年5月2日
附件一：《湖南体育职业学院心理状况汇报表》
附件二：《严重心理问题学生个人情况登记表》
附件一：
湖南体育职业学院心理状况汇报表
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本月学生心理健康状况 |
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本月学生 心理异常情况 |
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系部 采取的 措施 |
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效果 |
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系： 汇报时间：
主管学生工作负责人签名： （此表每月月底报送）
附件二：
严重心理问题学生个人情况登记表
系： 填表日期： 年 月 日
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个人基本情况 |
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姓名 |
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性别 |
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专 业 |
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年级 |
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政治面貌 |
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是否贫困生 |
是□ 否□ |
是否独生子女 |
是□ 否□ |
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学习成绩 |
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与同学关系如何 |
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联系电话 |
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有何心理问题 |
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是否经医院诊断 |
是□ 否□ |
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就诊医院 |
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就诊时间 |
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家庭基本情况 |
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家庭地址 |
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联系人电话 |
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父母关系如何 |
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与家人关系如何 |
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有何家族遗传病史 |
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个人心理问题详细情况 |
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（可附在此表格背后）
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各部门意见 |
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系部意见 |
签字： 盖章 |
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学院意见 |
签字： 盖章 |
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